INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1), KTÓRYCH
WYKORZYSTYWANIE ZOSTAŁO ZAKOŃCZONE
1. Wnioskodawca
   Imię, nazwisko, adres zamieszkania
...................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
2. Lokalizacja obiektu budowlanego wyposażonego w wyroby zawierające azbest
...................................................................................................................................................................
....................................................................................
3. Tytuł prawny
...................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu2)
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................
5. Ilość (m2, kg,  tony)3) ..................................................................................................................................
6. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów .....................................................................................

7. Planowane usunięcia wyrobów: ............................................................................................................
a) sposób .................................................................................................................................................
b) przez kogo ..........................................................................................................................................
c) termin .................................................................................................................................................
8. Inne istotne informacje4)
...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
Data .....................

................................................
(podpis)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić.
1) Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1 % azbestu.
2) Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
- płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
- płyty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa,
- rury i złącza azbestowo-cementowe,
- izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
- wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
- przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
- szczeliwa azbestowe,
- taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
- wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
- papier, tektura,
- inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione.
3) Podać podstawę zapisu (np. dokumentacja techniczna, spis z natury).
4) Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym