WNIOSEK O  DOFINANSOWANIE
USUNIĘCIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYH AZBEST 

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

Imię i nazwisko: ………..............................................................................................................
Adres zamieszkania: ……............................................................................................................
Nr dowodu osobistego: ……………………. Wydany przez: ………………………………….
PESEL: …………………………………..  NIP: ………………………………………………
Dane kontaktowe: telefon 	 fax .............................email: ............................

II. OPIS ZADANIA

a) Lokalizacja obiektu budowlanego: 
…..................................................................................................................................................
( obręb, nr działki, adres)

b)  Rodzaj obiektu, z którego pochodzi usuwany wyrób zawierający azbest: ....................................................................................................................................................
             (budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek garażowy, wiata, altana, inne…)

-c) Nazwa i rodzaj usuwanego wyrobu zawierającego azbest
.......................................................................................................................................................
            ( płyty dachowe – płaskie / faliste, płyty elewacyjne – płaskie / faliste, inne jak objaśnieniach w  zał.3) 

d) Przewidywana ilość usuwanego wyrobu zawierającego azbest (m², kg, tony) .......................................................................................................................................................
e) Materiał, którym zostanie zastąpiony wyrób zawierający azbest
…...................................................................................................................................................
(podać rodzaj materiału zastępczego lub deklaracje rezygnacji z użytkowania budynku)

2. Termin realizacji zadania:
data rozpoczęcia zadania  	
data zakończenia zadania 	

Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233  1 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych informacji i zatajenie prawdy oświadczamy, że zawarte we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzamy własnoręcznym podpisem.

  .......................................                                                     ..............................................
      (miejscowość i data)                                                                     podpis Wnioskodawcy    

  Załączniki:

1.	Oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego oraz zgodności prac z prawem budowlanym,
2.	Informacja wyrobach zawierających azbest, których wykorzystanie zostało zakończone.